Член 73 от Закона за хората с увреждания (ЗХУ) гарантира правото на хората с увреждания да получат помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от НЗОК”. Това означава, че законодателят е предвидил медицинската преценка да бъде индивидуална за всеки пациент и е посочил компетентните органи, които я извършват – ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК. Тази преценка, съгласно цитираната разпоредба трябва да бъде конкретна за всеки случай и въз основа на нея необходимото помощно средство се определя с медицински документ.
За да бъде предоставено конкретно помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие (ПСПСМИ) на лице с увреждане и заплатено от НЗОК, същото трябва да бъде включено в списък-спецификация. Идеята е със средства от НЗОК и държавния бюджет да се заплащат изделия, които отговарят на определени технически изисквания и които търговците предлагат на предварително договорена и фиксирана в списъка цена. В тази връзка Законът за хората с увреждания в чл. 73, ал. 2 посочва, че “финансирането и предостаянето на помощни средства” се осъществяват от НЗОК въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства. Ал. 3 делегира определянето на механизма за финансиране и стандартите за качество да се определят с две наредби. На основание законовата делегация е издадена Наредба № 7/31.03.2021г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.
Наредбата урежда съставянето на списъка на медицинските изделия, които НЗОК заплаща, както и условията и реда за определяне на стойността, до която се заплащат помощните средства, приспособленията и съоръженията за хората с увреждания. В чл. 5, ал. 1 от Наредбата е конкретизирана информацията, която съдържа този списък и тя включва идентификационни данни и характеристики на медицинските изделия и тяхната стойност.
Целта на закона е преценката за нужда от помощно средство и определяне на конкретния вид да се извършва от лекари, част от състава на ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК, с медицински документ и при отчитане на индивидуалните потребности на лицето и конкретното му здравословно състояние. А списъците-спецификация се изготвят, за да бъдат договорени цени с търговците за всяко изделие и да се определят и гарантират производствените им характеристики.
“Проблем за пациентите се оказва изменение от 2022 г. на два текста в Наредба № 7. С изменение от 30 юни 2022 г., обн. в Държавен вестник бр. 49, с разпоредбата на чл. 63 като част от съдържанието на спецификация – списък с групите помощни средства се въвеждат и “медицински условия”, а през декември 2023 г. се изменя и разпоредбата на чл. 56, където също се посочва, че спецификацията, утвърдена от НЗОК трябва да съдържа и “медицински условия”. В унисон с изменението на Наредба № 7, един месец по-късно е изменена и разпоредбата на чл. 68 от Правилника за прилагане на закона за хората с увреждания (ППЗХУ) – в сила от 1 юли 2022 г., в която е записано, че “в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, но и при съобразяване на медицинските условия, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия”, обяснява ситуацията адвокат Силвия Величкова.
По думине й цитираните изменения излизат от законовата делегация и водят до ограничаване правото на лицата с увреждания за получат индивидуално определяно за тях помощно средство. “Защото добавянето на медицински изисквания в списъка-спецификация – конкретни увреждания и заболявания, обезмисля медицинската преценка на посочените за компетентни да направят такава – ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК”, допълва адв. Величкова.
Какво се случва на практика?
Пациенти се явяват на преглед пред комисия, която установява необходимост от ползване на конкретно помощно средство и го назначава с издадения за целта медицински документ, съобразно изискванията на закона. При подаване на документите към НЗОК лицето получава отказ, защото въпреки установената от лекарите конкретна потребност от точно определено средство, в списъка-спецификация рещу кода на това помощно средство са посочени като медицински условия само някои от уврежданията, които биха довели до нужда от използването му. Липсата на изписване на конктретното състояние в списъка срещу определеното медицински изделие се ползва от административния орган като основание за отказ за предоставяне. “Т.е. заради разписани априори и при неясни критерии заболявания в списъка, се игнорира преценката на медицинските специалисти и се препятства достъпа на хора с увреждания до необходимите им помощни средства”, алармира Силвия Величкова.
Тя обяснява, че макар и оскъдна, по такива казуси има формирана съдебна практика. В свое решение Административен съд – Плевен посочва, че такъв отказ е незаконосъобразен, поради противоречие с целта на закона и нарушение на материалния закон. Съдът приема, че съгласно целта на закона конкретният вид на помощното средство, за което се отпуска целевата помощ, трябва да бъде съобразен с индивидуалните потребности на лицето с увреждания. Посочва се, че “при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни актове”.
Решението е потвърдено през 2023 г. от Върховния административен съд, който посочва, че споделя доводите на първоинстанционния съд, за това, че административният акт е издаден без да се отчетат индивидуалните потребности на лицето с увреждания. ВАС също приема, че “при предоставяне на помощно средство следва да се прецени конкретното увреждане на лицето в съвкупност с конкретните му потребности, което не е направено от административния орган”.
Към момента лица с увреждания, на които е отказано предоставяне на помощни средства поради несъвпадане с “медицинските условия” в списък-спецификация на ПСПСМИ, имат възможност да обжалват отказа като незаконосъобразен на посочените основания пред административен съд. “Считаме, че за да бъдат гарантирани правата им, следва да се отменят цитираните разпоредби на Наредба № 7/31.03.2021г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат и Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания”, препоръчва в заключение адв. Силвия Величкова.
